Egzersiz Öncesi/Sırası/Sonrası Doz Ayarlaması: EXTOD 2023 Konsensüs

Bu içerik Egzersiz Öncesi/Sırası/Sonrası Doz Ayarlaması: EXTOD 2023 Konsensüs başlığında; ADA 2026 Standards of Medical Care in Diabetes, EASD 2024 Konsensüs Raporu, TEMD 2024 Diyabet Klinik Uygulama Kılavuzu, ISPAD 2022 Clinical Practice Consensus Guidelines ve NICE NG17/NG28 (2024) çerçevesinde insülin doz ayarlama eğitiminin (TDD, bazal-bolus, ICR, ISF, IOB, düzeltme bolusu, bazal/bolus titrasyon algoritmaları, pre-bolus, FPU, egzersiz, sick day, steroid, menstürasyon, alkol, gebelik, pediatri, yaşlı, DAFNE/KARSAM, CGM-AGP, AI destekli sistemler) klinik odaklı, kanıta dayalı özetini sunar.

TDD Hesaplama ve Bazal-Bolus Dağılımı

TDD (Total Daily Dose) — Toplam Günlük İnsülin hesaplaması bireysel titrasyonun başlangıç noktasıdır. Standart başlangıç formülleri: Yeni tanı Tip 1 diyabet — 0.3–0.5 U/kg/gün (honeymoon 0.2–0.3 U/kg, yeni tanı ketonemili 0.5–0.7 U/kg); Uzun süreli T1D — 0.6–1.0 U/kg (adolesan pubertede 1.0–1.5 U/kg); Tip 2 diyabet insülin başlangıcı — bazal insülin 0.1–0.2 U/kg (10–14 U sabit başlangıç), yoğunlaştırılmış rejimde TDD 0.5–1.0 U/kg; Gebelik — 1. trimestr 0.6, 2. trimestr 0.8, 3. trimestr 1.0 U/kg (fizyolojik insülin rezistansı). Bazal-bolus dağılımı — klasik %50 bazal + %50 bolus (öğün başına yaklaşık %15–20); yağ ağırlıklı Akdeniz/Türk beslenmesinde %40 bazal + %60 bolus tercih edilebilir. Pompada TDD %30–40 azaltılır (subkutan depo yokluğu). Titrasyon 3–5 günlük SMBG/CGM verisiyle yapılır; tek seferde TDD'nin %10'undan fazla değişmez.

Doz Ayarlama programımız TDD, bazal-bolus dağılımı ve titrasyon kararlarını CGM verisi eşliğinde bireyselleştirir.

IOB, Düzeltme Bolusu ve Aktif İnsülin Süresi

IOB (Insulin on Board — Aktif İnsülin) son bolustan sonra hâlâ etki gösteren insülin miktarıdır. Aktif İnsülin Süresi — aspart/lispro/glulisin 3–4 saat, Fiasp/Lyumjev 2.5–3 saat, Regular 5–6 saat. IOB göz ardı edilirse "insulin stacking" (üst üste bolus) ile ağır hipoglisemi riski yükselir. Düzeltme Bolus Formülü — (Aktüel KŞ − Hedef KŞ) / ISF − IOB = Düzeltme Dozu. Örn. KŞ 250 mg/dL, hedef 110, ISF 40, IOB 1.5 U → (250−110)/40 − 1.5 = 3.5 − 1.5 = 2.0 U. Pompa/AHCL otomatik hesaplar (bolus wizard); MDI'da hasta zihinde IOB tahmini yapmalı ya da mySugr, Diabetes:M, One Drop uygulamalarını kullanmalıdır. Kural — son 3 saatte bolus varsa yeni bolus vermeden önce mutlaka IOB'ı çıkart; hedef 90 mg/dL altında değerlerde düzeltme verme, önce SMBG/CGM doğrulaması yap.

İnsülin Pompası ve CGM programlarımız IOB takibi ve bolus wizard kullanımını öğretir.

Gebelik, Pediatri ve Yaşlıda Doz Titrasyonu

Gebelik: Fizyolojik insülin rezistansı 1. trimestr sonundan itibaren belirgin artar. TDD 1. trimestr 0.6, 2. trimestr 0.8, 3. trimestr 1.0 U/kg civarında; TIR-Pregnancy hedefi 63–140 mg/dL, ≥%70. HbA1c hedefi <%6.0 (hipoglisemi olmadan). Titrasyon haftalık, CGM eşliğinde; pregestational T1D'de HCL/AHCL (Control-IQ Pregnancy, CamAPS FX) tercih edilir. Doğumda insülin ihtiyacı %30–50 aniden düşer — postpartum ilk gün bazalı gebelik öncesi doza indir. Pediatri (ISPAD 2022): <1 yaş 0.4–0.5 U/kg (seyreltilmiş insülin U-10, U-25), 1–5 yaş 0.5–0.7 U/kg, prepubertal 0.7–1.0 U/kg, pubertal 1.0–1.5 U/kg (büyüme hormonu ve seks steroidi rezistansı). ICR 1:20–1:30 (küçük yaş) → 1:10 (pubertal). Aile eğitimi ve okul planı (Diabetes Medical Management Plan) şart. Yaşlı: ADA 2026 ≥65 yaş için hedef bireyselleştirme — sağlıklı yaşlı HbA1c <7.5%, komorbid HbA1c <8.0%, kırılgan/beklenen yaşam <5 yıl HbA1c <8.5%. Hipoglisemi toleransı düşük; bazal insülin (glargin U-300, degludec U-100/U-200) ve DPP-4/GLP-1 tercih; premiks insülin kaçınılmalı; basit doz rejimleri, aile/bakıcı desteği kritik.

Gestasyonel Diyabet, Çocukluk Çağı Diyabet ve Yetişkin Diyabet programlarımızda doz titrasyonu yaş/gebelik özelinde yürütülür.

ICR (Insulin-to-Carb Ratio) Hesaplama

ICR (İnsülin/Karbonhidrat Oranı) 1 ünite hızlı etkili insülinin kaç gram karbonhidratı örttüğünü gösterir. 500 Kuralı — hızlı etkili insülin (aspart, lispro, glulisin, Fiasp, Lyumjev) için 500 / TDD = ICR. Örn. TDD 50 U → ICR 1:10 (1 U insülin 10 g CHO'yu örter). 450 Kuralı — kısa etkili insan insülini (Regular) için 450 / TDD. Öğüne özel ICR — kahvaltıda dawn phenomenon nedeniyle daha güçlü (1:8), öğle 1:10, akşam 1:12 tipiktir; pediatride küçük yaşta insülin duyarlılığı nedeniyle 1:20–1:30 olabilir. Doğrulama — öğün öncesi 80–130 mg/dL + bilinen CHO miktarında bolus sonrası 2 saatte KŞ 30–50 mg/dL yükselmeli, 4 saatte başlangıca dönmelidir. 4 saatte KŞ ↑ ise ICR güçlendir (payı düşür), ↓ ise zayıflat. Değişiklik ×1.1 katsayısıyla küçük adımlarla yapılır. FPU (yağ-protein birimi) eklendiğinde uzatılmış bolus veya ek 20% doz gerekir.

Karbonhidrat Sayımı programımız ICR öğün-öğün titrasyonu ve FPU eğitimi sağlar.

Pre-bolus, FPU ve Egzersiz Doz Ayarlaması

Pre-bolus zamanlaması: Aspart/lispro/glulisin 10–15 dk öncesi, Fiasp/Lyumjev 0–2 dk öncesi (ultra-hızlı emilim), Regular 30–45 dk öncesi. Pre-bolus atlanan öğünde postprandiyal spike +40–60 mg/dL yükseklik yapar, TIR'ı %10 azaltır. Yağ-Protein Birimi (FPU) — Warsaw metodu: 100 kcal yağ+protein = 1 FPU; her FPU 1 U ek insülin gerektirir, 3–6 saatlik uzatılmış bolus (dual/square wave) ile verilir. Pizza, kebap, karışık öğünde CHO bolusu + FPU uzatılmış bolusu birlikte planlanır. iLet FCL sistem öğün büyüklüğü (küçük/orta/büyük) girişiyle FPU'yu adaptif AI ile öngörür. Egzersiz (EXTOD 2023): aerobik <30 dk → doz ayarlaması gereksiz; 30–60 dk orta yoğunluk → önceki öğün bolusunu %25–50 azalt veya 10–20 g CHO ek; ≥60 dk → bolus %50–75 azalt + 20–30 g CHO/saat. Anaerobik/direnç egzersizi KŞ'yi geçici ↑ yapabilir (adrenerjik yanıt). Egzersiz sonrası 24 saate kadar gecikmiş hipoglisemi riski — akşam antrenmanı sonrası bazalı %10–20 azaltmak veya snack eklemek uygun.

Egzersiz ve Karbonhidrat Sayımı programlarımız pre-bolus, FPU ve egzersiz doz ayarlamasını klinik olarak destekler.

2026 Klinik Karar Noktaları

• TDD başlangıcı: yeni tanı T1D 0.3–0.5 U/kg, uzun süreli 0.6–1.0 U/kg (pubertal 1.0–1.5), T2D bazal 0.1–0.2 U/kg.
• Bazal-bolus dağılımı %50/%50 klasik; pompada TDD %30–40 azaltılır.
• ICR: 500 kuralı (hızlı analog); ISF: 1800 kuralı. Zamanlamaya göre bireyselleştir.
• Düzeltme bolusu formülü: (Aktüel − Hedef) / ISF − IOB. IOB'ı asla ihmal etme.
• Bazal titrasyon Treat-to-Target 303 algoritması: 3 günde 1 kez, TDD'nin %10'unu geçme.
• Pre-bolus: aspart/lispro 10–15 dk, Fiasp/Lyumjev 0–2 dk öncesi.
• FPU (Warsaw): 100 kcal yağ+protein = 1 FPU, 3–6 saatlik uzatılmış bolus.
• Egzersiz (EXTOD 2023): ≥30 dk aerobikte bolus %25–50 ↓ veya 15 g CHO.
• Sick day: bazalı asla kesme; keton ≥0.6 → düzeltme ×1.5; ≥1.5 → acil.
• Gebelik: TIR-Preg ≥%70 (63–140 mg/dL); HbA1c <%6.0; haftalık titrasyon.
• Yaşlı: hipoglisemi toleransı düşük; bazal glargin U-300/degludec; premiks kaçın.
• DAFNE/KARSAM 5 günlük yapılandırılmış eğitim: HbA1c 1.0 puan ↓, ağır hipoglisemi %60 ↓.
• CGM-AGP ile segment bazlı titrasyon: TIR ≥%70, TBR <%4, CV <%36.
• AI destekli sistemler: DreaMed Advisor Pro, d-Nav, Bigfoot Unity — klinisyen gözetiminde.
• HCL/AHCL entegrasyonu: bazal otomatik; kullanıcı ICR/ISF titrasyonuna odaklanır.

Bağlantılı Hizmetlerimiz

İnsülin Tedavisi; Bazal İnsülin, Bolus İnsülin, Yoğunlaştırılmış İnsülin, Karışım İnsülin, İnsülin Pompası, HCL/AHCL, Yapay Pankreas, Karbonhidrat Sayımı, Tip 1 Diyabet, Tip 2 Diyabet, LADA, Gestasyonel Diyabet, Çocukluk Çağı Diyabet, Yetişkin Diyabet, CGM, HbA1c Takibi, Hipoglisemi, Hiperglisemi, Ketoasidoz, Diyabet Diyeti, Egzersiz, Obezite ve Diyabet ve Yapay Zeka Destekli Diyabet Yönetimi programlarımızla entegre yürütülür.

Bireysel TDD, ICR, ISF, IOB, bazal-bolus titrasyonu ve DAFNE/KARSAM tarzı yapılandırılmış eğitim için uzman endokrinoloji görüşü alabilirsiniz.