Diyabetik Nöropati Tedavisi

ADA 2026 Chapter 12, EASD 2024, TEMD 2024 Bölüm 18, Pop-Busui 2017 Position Statement, AAN 2022 kılavuzları uyumlu: (1) Diyabetik nöropati T2D'de %50, T1D'de %20-25, tanı sonrası yıllık MNSI + monofilament + diapazon zorunlu; (2) Sınıflama — DSPN (%75), DAN (kardiyovasküler + gastroparezi + mesane + cinsel + sudomotor), fokal (CN III, karpal, radikülopleksus), SFN, karışık; (3) Patogenez — polyol + AGE + PKC + hexosamine + mitokondriyel + inflamasyon + iskemi; (4) Ağrı basamak — 1. duloksetin 60-120 mg / pregabalin 150-600 mg / tapentadol; 2. gabapentin / TCA / venlafaksin; 3. topikal kapsaisin %8 bant / lidokain, kombinasyon; refrakterde SCS 10 kHz (SENZA-PDN); (5) Patogenez ilaç — ALA 600 mg (SYDNEY, NATHAN-1), benfotiamin 300-600 mg, B12 (metformin >4 yıl), Aktovegin; (6) Otonom — CAN (ACE-i/ARB), gastroparezi (metoklopramid, domperidon), mesane, cinsel; (7) Yaşam tarzı — glisemi TIR >%70, egzersiz 150 dk, sigara bırakma, kilo −%5-10; (8) 2026 — SGLT-2/GLP-1 patogenez etki, mirogabalin, gen tedavisi (NGF), MSC hücre, CGRP, AI korneal konfokal (CACTUS), VR ağrı, dijital ikiz, wearable erken tespit.

ADA 2022 + AAN 2022 + TEMD 2024: BİRİNCİ TERCİH — FDA/EMA ONAYLI ÜÇ İLAÇ eşit ağrı azaltıcı etkinlik (NNT 4-7); seçim hasta profiline göre: (A) DULOKSETİN (SNRI) — 30 mg 1 hafta → 60 mg (max 120); AVANTAJ: eş zamanlı depresyon/anksiyete, kilo nötr, günde tek doz; KAÇIN: eGFR <30, karaciğer, SSRI ile; (B) PREGABALIN — 75 mg × 2 → 150 mg × 2 (max 600); AVANTAJ: hızlı etki (2-4 gün), anksiyete + uyku düzeltir; DEZAVANTAJ: sedasyon, kilo alımı 2-4 kg, ödem, bağımlılık, renal doz; (C) TAPENTADOL ER — sadece USA; opioid nedeniyle sınırlı. İKİNCİ BASAMAK: gabapentin 900-3600 mg, TCA (amitriptilin 25-150 mg, en güçlü NNT 4 ama antikolinerjik + QT + Beers yaşlıda), venlafaksin 75-225 mg, tramadol. ÜÇÜNCÜ (TOPİKAL): kapsaisin %8 bant (Qutenza, 30 dk/3 ayda); lidokain %5 bant. KOMBINASYON: refrakterde duloksetin + pregabalin (COMBO-DN Tesfaye 2013 %77 yanıt). Yanıtsız 4-8 haftada 2. ilaca geç. Hedef VAS <3 veya %30-50 azalma + fonksiyon + uyku.

PATOGENEZ ODAKLI KANITLAR: (1) ALA — Almanya + Türkiye + Doğu Avrupa kullanım; IV 600 mg × 3 hafta (SYDNEY 2003, ALADIN 1995 — semptom skoru + muayene skoru +%20-25); oral 600 mg 5 hafta (ORPIL, SYDNEY-2); NATHAN-1 (2011) 460 hasta 4 yıl — modest semptom + muayene fayda, NCS anlamsız; AAN 2022 "sınırlı kanıt" ancak klinik güvenli. (2) BENFOTİAMİN 300-600 mg/gün — BENDIP + BEDIP çalışmaları — semptom + NCS iyileşme; AGE azaltıcı, mekanizma güçlü; güvenli. (3) B12 (METİLKOBALAMIN 1000 mcg) — metformin >4 yıl kullanan %30 B12 eksikliği; anemi + parestezi + kognitif; kontrol + replase. (4) AKTOVEGİN — deproteinize dana kanı; Türkiye + Rusya + Almanya; kanıt orta. (5) EPALRESTAT — sadece Japonya. (6) OMEGA-3 EPA/DHA 4 g — SFN kanıt (Lewis 2017). Rutin öneri: HbA1c optimizasyonu + gerektiğinde ALA/benfotiamin + B12 tarama + omega-3. 2026: SGLT-2 + GLP-1 + semaglutid nöropati üzerinde patogenez etki güçlenen kanıtlar.

CAN — sessiz + ölümcül otonom komplikasyon; mortalite 4× artırır. TARAMA (semptomatik veya T1D >5 yıl / T2D >10 yıl): Ewing 5 testi — (1) HRV derin nefes; (2) HRV Valsalva; (3) HRV ayakta durma (30:15 oranı); (4) KB ayakta durma (ortostatik); (5) KB izometrik el sıkma. Ayrıca 24 saat Holter HRV (SDNN + rMSSD), egzersiz kalp hızı yanıtı, QT uzaması. KLİNİK: istirahat taşikardisi (>100), sabit kalp hızı, ortostatik hipotansiyon (KB düşüş >20/10), sessiz iskemi/MI, egzersiz intoleransı, non-dipping gece KB. TEDAVİ: (a) glisemik kontrol + yaşam tarzı (egzersiz HRV düzeltir); (b) ACE-i/ARB mortalite azaltıcı; (c) beta-bloker kalp yetmezliği varsa (dikkat: hipoglisemi maskeleme); (d) ortostatik hipotansiyon → sıvı 2-3 L/gün + tuz 6-9 g + kompresyon çorap 30-40 mmHg + baş 10-20 cm yüksek + yavaş kalk + öğün küçük + midodrin 2,5-10 mg × 3 (pre-öğün + gündüz) + fludrokortizon 0,1-0,4 mg + droksidopa 100-600 mg × 3 + oktreotid; (e) sessiz iskemi tarama — yüksek riskli hastada egzersiz EKG + stres eko yıllık. GASTROPAREZİ: küçük sık öğün, düşük yağ/lif, metoklopramid ≤12 hafta, domperidon (Türkiye), eritromisin, prucalopride, refrakterde gastrik pil (Enterra) veya jejunostomi.

ADA 2026 + TEMD 2024: T2D tanı anında + T1D tanıdan 5 yıl sonra + herkeste YILLIK. YÖNTEMLER (5 dk klinik muayene): (1) MNSI (15 semptom + 8 muayene) — ≥2,5/8 → DPN olası; (2) MONOFİLAMENT 10-G 10 nokta plantar — ≥4 hatalı → LOPS, ülser risk artmış; (3) 128 Hz DİAPAZON hallux — vibrasyon kaybı; (4) İĞNE + SICAK-SOĞUK — ince lif; (5) AŞİL REFLEKSİ; (6) İpswich Touch Test alternatif. Monofilament + 2 test kombine = altın standart. NCS + EMG konfirmatuar (SFN'de normal). QST + DERİ BİYOPSİ IENFD <7 lif/mm SFN altın standart. KORNEAL KONFOKAL MİKROSKOPİ (CCM) — non-invaziv erken SFN, AI destekli 2026. AYIRICI TANI PANEL: HbA1c + glukoz + B12 + folat + TSH + kreatinin + ALT + ferritin + SPEP + serbest kappa/lambda + ANA + ESR + HIV + hepatit; alkol, kemoterapi, kalıtsal, amiloidoz, MGUS, vaskülit dışlanmalı. KLİNİK KATEGORİ: olası → olasılıklı → kesin → subklinik. TEMD SGK ödemeli. YIL bir kez muayene, anormalse endokrinolog + nöroloji sevk.

REFRAKTER DPN (2+ oral ilaç yeterince etkisiz, 6+ ay): (1) SCS 10 kHz (Nevro Senza) — SENZA-PDN RCT 2021 (Petersen JAMA Neurol) 216 hasta, %86 >%50 ağrı azalma vs %5 kontrol, 24 ay sürdü; FDA onayı 2021, EMA 2022; Türkiye 2023+ TEMD-Türk Ağrı Derneği endikasyon; SGK 2024 kısmi ödeme; endikasyon: DPN >12 ay, VAS >5, opioidsiz denenmiş, deneme dönemi 1-2 hafta >%50 yanıt → kalıcı; (2) DORSAL ROOT GANGLİON stimülasyonu — fokal ağrı; (3) PERİFERİK SİNİR STİMÜLASYONU (PNS) — sural + tibial; (4) İNTRATEKAL POMPA (morfin, ziconotid) — son çare; (5) DELLON DEKOMPRESYON — tuzak nöropati (karpal + tarsal + peroneal), seçilmiş hasta; (6) VR AĞRI TEDAVİSİ (RelieVRx FDA 2021) — 8 hafta %66 kronik ağrı azalma; DPN adaptasyon; (7) TENS + akupunktur destek. 2026 GELECEĞİ: mirogabalin (Japonya + EMA 2025), CGRP modülatör (fremanezumab evre 2 DPN), NGF gen tedavisi, MSC IV hücre, Cav1.7 inh (funapide), TRPV1 selektif, SCN9A anti-sense, mRNA (Moderna Nrf2), giyilebilir sensör (SurroSense Rx) erken uyarı, korneal konfokal AI (CACTUS), LLM ağrı koçu, dijital ikiz simülasyon.